메디케어 처방약 보험(파트D) 총정리 > 미주토크

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미 정부가 65세 이상 시니어들에게 제공 하는 ‘오리지널 메디케어’ 보험은 병원비 혜택을 주는 파트A와 의사진료 / 검사비용을 커버하는 파트B에 대한 의료 서비스는 제공되지만, 약국 보험 혜택은 포함돼 있지 않습니다. 따라서, 65세가 되어 오리지널 메디케어 카드를 취득한 연장자 들은 돈을 내고 약값 보험, 다시말해 처방전 보험(파트 D)을 따로 가입해야만 합니다. 

메디케어 파트D = 처방약 보험

메디케어 파트D는 메디케어 수혜자들을 위한 ‘처방약 보험’ 프로그램으로, 의사가 처방해 준 약을 지정한 약국에서 저렴한 가격으로 구입할 수 있는 혜택을 말합니다. 2003년 제정되어 2006년 1월1일부터 공식 시행되었고, 메디케어에서 승인된 일반 보험회사들이 제공합니다. 

처방약 보험 가입시기는 65세가 되기 3개월전, 65세가 된 달, 65세가 되고 3개월 후인 초기 가입기간(IEP)에 가입 할 수 있습니다. 그리고 메디케어 연례 가입기간(AEP)인 10월15일에서 12월7일까지 파트D 보험에 가입하거나 다른 플랜으로 변경할 수 있습니다. 메디케어 파트 C 어드밴티지 보험에 가입해 있는 분들은 1월1일부터 3월31일까지 오픈 가입기간(OEP) 동안에 처방약 보험 플랜을 다시 한번 변경 할 수 있습니다. 

파트D 약보험 가입조건은 메디케어 파트A 와 파트 B 두가지 모두, 또는 둘 중 하나만 있어도 가입할수 있습니다. 메디케어 파트D 처방약 보험은 꼭 가입하지 않아도 됩니다. 하지만 나중에 가입하려고 할  경우, 늦은 가입에 대한 벌금을 내야 합니다. 늦은 가입에 대한 벌금은 미 전역 평균 처방약 보험료의 1%의 벌금을 평생 매달 지불해야 합니다. 그룹 또는 직장보험에서 탈퇴 했을 경우는 63일 내에 처방약 보험에 가입해야 합니다. 

약 보험 종류 = PDP & MAPD

메디케어 처방약 보험의 종류는 두가지 입니다. 첫째는, ‘독립형 메디케어 파트D’ 플랜입니다. 이를 전문용어로 ‘PDP 약보험’ 이라고 합니다. 월 보험료를 내고 별도 처방전 플랜 파트 D에 가입하는 것을 말합니다. 이는 ‘오리지널 메디케어’ 나 ‘서플리먼트 메디갭’ 보충보험에 가입 했을 때 PDP 처방약 보험을 단독으로 가입할 수 있습니다.

두번째는, ‘메디케어 어드밴티지 처방약 보험’ 입니다. 이를 ‘MAPD약보험’ 이라고 합니다. 이 MAPD 약보험은 메디케어 어드밴티지 파트C 플랜을 가입하면 대부분 처방약 보험이 포함됩니다. 별도의 보험료 없이 무료로 약 보험이 제공되므로, PDP 보다 경제적이라고 할 수 있습니다. 이 때문에 오리지널 메디케어를 처음 취득하신 분들이 다음 단계로 메디케어 어드밴티지(파트C) 플랜 가입을 선택 하고 있습니다.

파트D 처방약 커버리지 지불단계 

메디케어 파트D 처방약 커버리지 지불단계는 좀 복잡한데, 다음과 같이 총 4단계로 이뤄져 있습니다.  1) 디덕터블 단계 2) 최초 혜택 단계 3) 커버리지 갭(도넛 홀) 단계 4) 위기상황 혜택 단계를 순차적으로 거칩니다. 

1) 디덕터블(Deductible) 단계는 약 보험 혜택이 시작되기 전 디덕터블 총액까지 본인이 처방약 비용을 전액 부담하는 단계입니다. 보험회사는 1년에 부담해야 하는 약값의 디덕터블을 정해 놓습니다. 보험사가 2024년에 정할 수 있는 연간 디덕터블은 최고 545 달러까지 입니다. 그 이상의 책정은 법으로 금지됩니다. 하지만 메디케어 어드밴티지 처방약 플랜(MAPD)에 포함된 처방전 플랜 대부분은 디덕터블 없이 보험사가 바로 약 값을 보조해 줍니다.  

2) 최초 혜택(Initial Coverage) 단계는 연간 디덕터블이 충족된 후 약 등급에 따라 코페이를 내는 단계로 $5,030 (2024년 기준)까지 본인 분담금 비용이 지출됩니다. 이 단계에는 본인이 내는 코페이 비용에 보험회사가 매칭 해준 약값의 총액까지 합산하여 계산됩니다. 예를들면, 코페이로 $45불 내는 약값에 보험사가 $200-300불을 매칭해 주고, 정기적으로 2종류를 매달 복용한다면 최초 혜택 단계 $5,030에 금방 도달 하여, 바로 다음단계인 ‘커버리지 갭’으로 진입하게 됩니다.    

3) 커버리지 갭(Coverage Gap) 단계, 일명 ‘도넛 홀(Donut Hole)’ 이라고 부릅니다. 가입자의 처방약 구매가 계속되어 초기 커버리지 최고 한도액인 $5,303을 지나서 $8,000 (2024년 기준)에 도달할 때 까지 기간입니다. 일반적으로 비싼 처방약을 정기적으로 복용하시는 분들이 이 단계로 진입하게 되는데, 일반약과 브랜드 약 값의 25%를 개인이 부담하면서 처방약 비용이 최고치로 껑충 뛰어 오르는 어려운 기간입니다. 약 값 부담으로 파산까지 고려하는 시니어들이 많아지면서 2025년부터는 ‘도넛 홀’ 처방전 보조 사각지대가 없어질 예정입니다.

마지막 4단계는 위기상황(Catastrophic) 커버리지 입니다. 제약회사가 제공하는 디스카운트를 포함해 가입자가 약 값으로 8,000 달러를 부담했다면 심각한 수준의 질병으로 간주되어 ‘캐타스트로픽 커버리지’ 단계에 돌입 합니다. 일단 8,000달러 선을 넘어가면 올해 부터 가입자가 부담하는 약 값은 ‘0’ 입니다. 모두 보험회사 또는 메디케어에서 부담합니다. 지난해 까지만 해도 이 단계에 들어서면 메디케어에서 약 값의 80%, 보험회사에서 15%, 가입자가 5%를 냈었습니다.  이는 개인의 메디케어 처방약에 대한 지출이 재난 수준이라고 판단하여 정부가 나서서 약 값을 다시 대폭 지원해 주기 때문입니다.  

약 등급(Tier) 분류 / 처방집 목록

메디케어 파트D는 의약품에 대해 커버 되는 약품의 리스트가 따로 있고, 보장되는 의약품에 대해서도 등급(Tier)별로 구분해 놓고 있습니다. 메디케어 처방약 혜택에서 커버되려면 복용하려는 약품이 보험회사의 의약품 목록에 포함되어 있어야 합니다. 보험회사의 의약품 리스트를 ‘처방집(Formulary)’이라고 하며, 이 목록에 포함되어 있지 않으면 약값 혜택이 보장되지 않습니다. 처방집은 각 보험회사 마다 차이가 있을수 있고, 새로 개발되거나 비싼 약 일수록 약 보험이 커버되지 않을 확률이 높습니다.  

메디케어 처방집 의약품 목록들은 각 등급에 따라 메디케어 가입자가 부담해야 하는 코페이 액수가 달라집니다. 보험회사에 따라 다르기는 하지만 일반적으로 4~5등급으로 나누어지며 새로 개발된 신약일수록 가장 높은 5등급에 가깝습니다. 반대로 개발된 지 오래되어 대체 의약품이 많이 출시되면 1등급에 가까운 쪽으로 등급이 낮아집니다. 낮은 등급의 약은 상위 등급의 의약품 보다 약 값이 적게 듭니다.

일반적으로 메디케어에서 코페이 비용이 가장 낮은1~2등급 약을 제네릭(Generic), 일반약 이라고 합니다. 미 FDA에서는 제네릭 의약품을 ‘브랜드 의약품의 복제약’이라고 규정하고 있습니다. 따라서, 제네릭 의약품 제조업체는 자사제품이 브랜드 처방약과 동일한 방식으로 활성 작용한다는 것을 FDA에 입증, 통과해야 합니다. 그 결과, 제네릭 의약품은 브랜드 의약품과 동일한 성분으로 제조됩니다. 제네릭 의약품은 브랜드 의약품보다 가격이 저렴하고 일반적으로 이름이 덜 알려져 있습니다. 제네릭 다음 단계인 3-4등급 약을 브랜드(Brand Name) 으로 뷴류합니다. 그리고, 코페이가 가장 높은 5등급의 특별 의약품은 전문약(Specialty Tier)으로 정의하며, 보험가입자가 부담해야 하는 약값 비용이 가장 높습니다.

**메디케어나 오바마케어 건강보험에 대한 최신정보와 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T: 832-867-9722)’으로 연락주시면 성심껏 상담 안내해 드리겠습니다.